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증명서발급

비급여진료비

증명서 발급

| 의무기록 사본&제증명 발급 시 필요 서류

> 필요 서류 중 진료기록 열람 및 사본발급 동의서 및 위임장, 확인서 양식 1층 원무과 비치됨
> 환자 본인일 경우
환자본인
- 본인 확인을 위한 국가에서 발급한 신분증(주민등록증, 운전면허증, 여권 등)


> 환자 동의를 받는 경우
환자의 배우자, 직계 존속·비속 또는 배우자의 직계 존속

1. 신청자의 신분증 또는 신분증사본(주민등록증, 운전면허증, 여권 등)
2. 가족관계증명서, 주민등록등본 등 직계가족임을 확인 할 수 있는 서류
3. 보건복지부에서 배포한 환자가 자필로 서명한 동의서 (단, 만 14세 미만의 미성년자인 경우 제외)
4. 환자본인의 신분증 사본 (단, 환자가 만 17세 미만으로 주민등록증 발급이 안 된 경우 제외)


* 형제자매, 사위, 며느리는 직계가족의 범위에 들어가지 않습니다. 이 점 유의하시기 바랍니다.


환자가 지정하는 대리인

1. 신청자의 신분증 또는 신분증사본(주민등록증, 운전면허증, 여권 등)
2. 보건복지부에서 배포한 환자가 자필로 서명한 동의서와 위임장 (단, 환자가 만 14세 미만의 미성년자인 경우에는 환자의 부모가 작성하며,
가족관계증명서나 주민등록등본을 첨부)
3. 환자본인의 신분증 사본
- 환자가 만 17세미만으로 주민등록증 발급 안 된 경우 제외 - 환자가 만 14세미만으로 동의서, 위임장을 부모가 작성했을경우
부모의 신분증 사본 첨부


> 환자 동의를 받을 수 없는 경우
환자가 사망한 경우

1. 신청자의 신분증 또는 신분증사본(주민등록증, 운전면허증, 여권 등)
2. 보건복지부에서 배포한 환자가 자필로 서명한 동의서와 위임장 (단, 환자가 만 14세 미만의 미성년자인 경우에는 환자의 부모가 작성하며,
가족관계증명서나 주민등록등본을 첨부)
3. 환자본인의 신분증 사본
- 환자가 만 17세미만으로 주민등록증 발급 안 된 경우 제외 - 환자가 만 14세미만으로 동의서, 위임장을 부모가 작성했을경우
부모의 신분증 사본 첨부


환자가 의식불명, 중증의 질환·부상으로 자필서명 할 수 없는 경우

1. 기록 열람이나 사본 발급을 요청하는 자의 신분증 사본
2. 가족관계증명서, 주민등록등본 등 친족 관계를 확인 할 수 있는 서류
3. 환자가 의식불명 또는 중증의 질환·부상으로 자필서명을 할 수 없음을 확인할 수 있는 진단서 및 소견서


환자가 행방불명인 경우

1. 기록 열람이나 사본 발급을 요청하는 자의 신분증 사본
2. 가족관계증명서, 주민등록등본 등 친족 관계를 확인 할 수 있는 서류
3. 주민등록등본, 법원의 실종선고 결정문 사본 등 행방불명 사실을 확인할 수 있는 서류


환자가 의사무능력자인 경우

1. 기록 열람이나 사본 발급을 요청하는 자의 신분증 사본
2. 가족관계증명서, 주민등록등본 등 친족 관계를 확인 할 수 있는 서류
3. 법원의 금치산 선고 결정문 또는 의사무능력자임을 증명하는 정신과 전문의의 진단서


예외상황 형제 · 자매

1. 상기 규정 이외의 상황으로 환자의 형제 · 자매가 요청하는 경우에는 환자의 배우자 및 직계 존속 · 비속,
    배우자의 직계 존속이 모두 없음을 증명하는 확인서와 병원직원이 상황을 인식할 수 있는 자료를 함께 제출하여야 함.
    (확인서 양식의 유의사항을 꼭 확인하세요.) (2017.3.7 개정)